Sistemas de Salud - Propuesta de articulación de la salud para la inclusión social

Mateo Goldman
El 25 de septiembre del 2008
SAL750, Gerencia I: Gerencia de sistemas de salud
Profesor Benjamín Puertas, MD, MPH

Propuesta de articulación de la salud para la inclusión

¿Qué vamos a hacer? La visión de la transformación a un nuevo sistema.
En este momento, hay cinco problemas generales que se puede arreglar con unas reformas sistemáticas. Estos incluyen lo siguiente:

Problema: Los problemas de cobertura, acceso, gasto de bolsillo y equidad, que se refleja en la cantidad de recursos destinado a salud por déciles de ingresos.
Solución: Una manera de crear un sistema con más equidad es el aseguramiento universal, que es un aspecto fundamental del plan de salud en la nueva constitución. Sin embargo, el aseguramiento universal requiere que hay acceso suficiente a los proveedores, los recursos humanos, la infraestructura hospitalaria, los medicamentos, y, por supuesto, a los fondos para cobrar los seguros. Para hacer un sistema así, es necesario crear un sistema de seguros público y uniforme, quizás a través del IESS o controlado por el MEF, para imponer un sistema integrado y para bajar los costos administrativos. Además, hay otras maneras de bajar los costos, como la ley de medicamentos genéricos, que el estado tendría que esforzar más estrictamente.

Problema: Los problemas de financiamiento sectorial, como el hecho que el gasto de bolsillo cobra más que el estado ecuatoriano, lo cual es uno de los países que menos invierte en salud.
Solución: La nueva constitución propone una manera de ampliar la inversión del estado en la salud. Va a incrementar el porcentaje del PIB gastado en la salud 0.5% cada año, hasta que alcance al 4% del PIB. Ahora está casi el 2%, que es muy bajo relativo a los otros países en el región, pero 4% sería entre los más altos. Estos fondos no necesariamente bajarían el gasto de bolsillo, pero pueden subvencionar los costos de los seguros, o por lo menos, pueden invertir en el sistema de salud en una manera que puede mejor la calidad y bajar los costos en largo plazo.

Problema: Los problemas de calidad y oportunidad en las prestaciones de salud, como tiempos largos de acceso a los servicios y prestaciones, la baja relación de médico por 10.000 habitantes, y la baja cobertura del proceso de licenciamiento de las unidades de salud del sector.
Solución: Creo que este hecho habla volúmenes: Al incrementar el RRHH del MSP en 10% se obtuvo un resultado del 28% en prestaciones. Es imperativo que los médicos son tratados en una manera más rigorosa. En la misma manera que una inversión en instructores puede mejorar una sistema de educación, es necesario dedicar más atención a los recursos humanos como médicos y enfermeras para mejorar el sistema de salud. Además, el ministerio debe empezar un programa de educación continua para los médicos, porque la recertificación es una manera de asegurar que los proveedores de salud son totalmente actualizados y capacitados.

Problema: Los problemas de la fragmentación y segmentación de los subsistemas públicos y privados, que atomiza las inversiones en el sector, genera escasos niveles de control, genera duplicidad de acceso, causa altos costos y bajos niveles de impacto sanitario, y que enfoca en el curativo del modelo de atención en vez de mejorar las condiciones de salud y vida.
Solución: Para parar la fragmentación del sistema, hay que fortalecer la Rectoría de la autoridad sanitaria que se encarga las responsabilidades de conducción, regulación y control del sistema. La gestión del sistema tiene que dar una clara definición de roles y funciones entre distintos actores del sector y niveles de gobierno. Además, hay que desarrollar una Red Integrada de Proveedores que mejoraría la comunicación y compartimiento de información entre los médicos y hospitales públicos y privados. Además, es necesario dar incentivos a los proveedores privados para motivarles a integrarse, en vez de separarse como parte de la competición natural entre entidades privadas.

Problema: Los espacios de participación y control social en salud son débiles y desintegrados, y no utilizan la potencial ni de la participación ciudadana ni de los Consejos de Salud.
Solución: Como parte fundamental del modelo de atención integral, es necesario dedicar los recursos humanos a los aspectos más que la medicina occidental. Por ejemplo, se puede crear una posición oficial de promotores, que ampliaría la participación social y pondría el modelo de atención integral en acción.


¿Cómo lo vamos a hacer? Fases de implementación
La transición más compleja de estas reformas es de la rectoría del sistema, que tiene que cambiar la organización de proveedores y la manera de financiar un sistema de aseguramiento universal. Una propuesta de reforma que está incluido en la presentación integra un sistema a través del control, con la superintendencia de control como una institución que puede monitorear la calidad y universalidad de los servicios. Mientras los clientes que pagan por seguros privados todavía pueden asistir a clínicas particulares, todos los seguros públicos se coordinan con el MSP para preocuparse con la conducción, regulación, vigilancia y control en salud pública, con el MEF para fianciar el sistema, con la Administradora de Recursos de Salud del Estado, y con un sistema integrado de prestadores públicos. Al principio, se implementará el MSP como entidad de control, además de la administradora para coordinar los cambios. Entonces, empezará a combinar los proveedores, mientras el MEF y el IESS sigen como las fuentes financiamiento. Eventualmente, toda la provisión será integrada, y todo el financiamiento pasará por el MEF.
Este modelo de reforma que ha sido propuesta sigue una progresión lógica para llegar a las metas principales:
1. Empezar con el control y la rectoría, los aspectos que el gobierno puede controlar y cambiar inmedietamente. El MSP será responsable para la rectoría del sistema de salud, y también la Superintendencia de control del sistema va a ser una institución especializada e independiente que evalúa y controla a los actores de todo el sistema.
2. Entonces, iniciar el proceso de integrar la provisión en una red. Esta fase intermedia es la más difícil, porque aunque todos los proveedores públicos son gestionados por el gobierno y pueden cambiar su administración, va a ser problemático imponer un sistema nuevo en las variables infraestructuras y trabajadores de salud.
3. Ultimamente, hay que combinar las fuentes de financiamiento en una sola entidad, para disminuir la confusión administrativa y asegurar el plan es sostenible.


¿Cuánto cuesta? Flujo de cajas semestrales
Esta pregunta es uno de las más difíciles, y como no soy economista, no voy a tratar de asignar números arbitrarios a estas reformas. Pero una cosa es cierta: hay que gastar más. Estas reformas pueden ser muy caras, pero la inversión en la salud es uno de los gastos más lucrativos en largo plazo. Este hecho es especialmente relevante a la prevención y la promoción, cuales son métodos de evitar la atención curativa que puede ser tan cara. Si la gente era sana en primer lugar, los gastos de la salud bajarían bastante. También, tener buena salud deja los niños estudiar en la escuela, aumentar la eficiencia del trabajo, y mejorar la calidad de vida, todos de que son importantes a una economía funcional y una población contenta.


¿Es el modelo sostenible? Fortalezas de la propuesta
Predecir si un modelo es sostenible es casi imposible, porque hay bastantes factores que pueden romper un sistema como un crisis económico, un gobierno corrupto, o aun un desastre natural. Sin embargo, la mejor indicación que un modelo es sostenible es compararlo a otros sistemas similares en otros partes del mundo.
El aseguramiento universal es un sistema que funciona bien en Europa, pero una razón que está sostenible allá es porque hay gobiernos muy antiguos y fuertes. Es posible que un modelo de aseguramiento universal no sea tan popular en Ecuador, y con un gobierno que ha sido tan inestable en los últimos años, no es cierto que el gobierno podría convencer todo el mundo aceptar un sistema de seguros obligatorios. También, hay unas investigaciones que sugieren que no hay una cultura de aseguramiento aquí, que puede añadir a la resistencia de la población.
Por otro lado, los Estados Unidos tienen un sistema de salud muy fragmentado, y aunque sea más privatizado que en Ecuador, es un ejemplo que muestra las ineficiencias de un sistema que falta la integración y cooperación entre los proveedores de salud. En este sentido, es una buena decisión cambiar el sistema como proponen en la nueva constitución.
Otro modelo más relevante a Ecuador es de Chile. Lo que ha pasado en Chile indica que mientras un modelo de aseguramiento universal puede ser muy linda en teoría, la implementación es otra cosa. En Chile, todavía hay mucha inequidad, aunque no tanto como aquí en Ecuador. Además, el sistema era implementado por un dictador, un cambio instante y incontestable. En Ecuador, la nueva constitución no está aprobado por todo el mundo, entonces es posible que algunas personas van a rechazar este plan.
Hay muchos factores que se puede predecir para determinar si un modelo será sostenible, y creo que este plan de aseguramiento universal, por lo menos, puede mejorar las condiciones de salud en Ecuador en largo plazo.


¿Es viable? Técnica, sociocultural, administrativa, política, y financia
Creo que este plan sí es viable técnicamente. La meta principal de una integración del sistema de salud tiene que resultar en el compartimiento de información entre todos proveedores. Por ejemplo, las telecomunicaciones inalámbricas, sería posible aumentar la eficiencia y disminuir los gastos administrativos con un buen sistema digital para mantener las historias clínicas. En términos del equipo médico, las enfermedades más comunes no requieren mucha tecnología, y debe ser posible ampliar la equidad sin comprometer la viabilidad técnica.
Es posible que los factores socioculturales pueden ser los obstáculos más formidables al éxito de este propuesta. Como decía antes, el aseguramiento obligatorio tiene mucha razón entre economistas y expertos de la salud, pero personas pueden decir que no quieren gastar en los seguros cuando están sanas. También, el acceso a servicios de salud es muy difícil organizar entre regiones con densidades variables. Es necesario poner los proveedores proporcionalmente en regiones densas y dispersas, y introduce otro desafío de la gestión. Por último, la diversidad cultural y la preponderancia variable de las medicinas tradicionales demanda que los servicios de salud son específicos culturalmente a cada región. Estos retos comprometen la viabilidad sociocultural de una reforma del sistema de salud.
La viabilidad administrativa debe ser fuerte si el gobierno se hace responsable para la rectoría y control del sistema de salud. Creo que ahora es una buena oportunidad políticamente para pasar una propuesta, porque la gente quiere unos cambios sistemáticas que pueden encontrar en la nueva constitución. Por último, la viabilidad financia sí debe ser estable si el gobierno sigue sus propias prometas y se devota a la cause de la salud universal. Sin embargo, la viabilidad financia es la que puede salvar o arruinar a todo. Si la financiación no sea suficiente, la viabilidad general puede venirse abajo.

Fulbright Monthly Update

Mateo Goldman
El 23 de septiembre del 2008

Informe mensual #1

En este primer mes, la mayoría de mi tiempo ha sido devotado a establecerme aquí en Quito y en mi proyecto. Tengo tres amigos de cuarto bien simpáticos, con quien comparto un departamento en un lugar súper chévere de Quito. Además, estoy reacostumbrándome a la comida rica ecuatoriana, a la transportación de Quito, y, por supuesto, a la baila salsa que me gusta tanto.
Mi proyecto ha tomado una forma más clara, aunque el objetivo especifico todavía se queda un poco ambiguo. Estoy trabajando con la Dra. Betty Espinosa en la FLACSO-sede Ecuador, para hacer una investigación comparativa entre los sistemas de salud de Quito y de Guayaquil. Me voy al edificio de FLACSO (La Pradera y Diego de Almagro, ¡puedo ver la comisión de mi ventana en el séptimo piso!) los martes, miércoles, y jueves para leer lecturas como las publicaciones de FLACSO y del Banco Internacional de Desarrollo, y para reunir con Betty. Primero, tengo que ubicarme en la literatura expansiva sobre los sistemas de salud aquí en Quito y en Guayaquil. Son muy distintos, y hay una red muy compleja de los financieros (las fuentes públicas, las empresas privadas, los fondos filantrópicos de los ONG, etc.), los proveedores (los médicos y los hospitales), y los pacientes en cada ciudad.
Segundo, empecé mis reuniones con unos expertos de salud. Tenía una reunión con Ruth Lucio, la directora nacional de Salud de Altura (www.saluddealtura.com), “un proyecto que empezó en 2005 para apoyar al Municipio del Distrito Metropolitano de Quito en mejorar el acceso de la más vulnerable de su población a servicios de salud de calidad, a través del Aseguramiento en Salud”. Después, tenía una reunión con su contraparte guayaquileña, la Arq. Samia Peñaherrera Solah, la gerente de la Fundación para el Aseguramiento Popular (www.faps.org.ec). Voy a seguir elaborando la esquema que he hecho para organizar todos los aspectos de este proyecto (vea abajo), y al principio de Octubre reuniré con Betty para fijar los objetivos en una manera más concreta.
A parte de esta investigación principal, hay un aspecto académico de mis investigaciones. En los lunes y los viernes en la tarde, estoy tomando dos cursos con la Maestría en Salud Publica de la Universidad San Francisco de Quito, dirigido por el Dr. Benjamín Puertas. Uno de los cursos, SAL713: Salud Internacional y Desarrollo, con el Profesor Will Waters, Ph.D., se meta en los asuntos de la salud global. El otro, SAL750: Gerencia I: Gerencia de sistemas de salud, con el Profesor César Hermida, M.D., M.P.H., explora cómo se organiza y se gestiona los sistemas de salud de Ecuador, y también habla sobre los posibles cambios que la nueva constitución puede implementar.
En resumen, estoy bien ocupado con las lecturas de mi investigación y de mis clases, y estoy aprendiendo mucho sobre los sistemas complejas y los asuntos sociales de la salud en Ecuador.

Salud Global - Resumen 1

Mateo Goldman
El 15 de septiembre del 2008
SAL713 Salud Internacional y Desarrollo
Profesor Will Waters

Resumen #1

¿Quién somos? ¿En qué consisten la sociedad, el desarrollo, y el capitalismo? ¿Y cómo interactúan estos elementos en nuestro mundo moderno? Estas preguntas son las cuestiones fundamentales para entender el avanzo de las poblaciones en todos lados del mundo, y es necesario considerar el crecimiento de estos conceptos para comprender mejor nuestra situación actual.
E. Durkheim estableció la teoría sociológica del funcionalismo, y dice que la sociedad es una entidad compuesta de partes distintas que funcionan para el bienestar de la población. Hay varias maneras de delinear una población que forma una sociedad, pero en la época de Durkheim, el ámbito principal de consideración era la población local. W.W. Rostow escribió sobre el positivismo en una escala un poco más ancha, diciendo que cada país puede desarrollarse, específicamente en cinco etapas secuenciales. En el marco de estas teorías, la población analizada – la sociedad o el país – está tratada como un cuerpo aislado que tiene las posibilidades de mejorar sin influencias externas. A.G. Frank abrió el tema del desarrollo a un contexto mundial, describiendo la expropiación y exportación desigual de los países periféricos a los países centrales. También dice que el desarrollo no es un estado, sino un proceso dinámico entre países.
Creo que actualmente, con la fuerza de la globalización en todos lados, es necesario tratar la idea de una sociedad global. El desarrollo es un proceso medido en cada país, pero las sociedades ya no existen aisladas en cada país, sino que esté compartida en un nivel global. Hoy en día, el desarrollo está distribuido entre los países en el mundo como la riqueza está distribuida entre las personas de un país, y los países subdesarrollados sirven una función en el rango global como los pobres en su sociedad nacional: inspiración a los otros para mejorarse (según el funcionalismo). El concepto de funcionalismo, y aun el positivismo, tienen que ampliar su alcance para incorporar las realidades de un mundo integrado.
Si queremos conocer el desarrollo con más profundidad que una descripción relativa, tenemos que estudiar el capitalismo también. M. Weber describe el espíritu del capitalismo como una filosofía de vida, y dice que tenemos que ver el proceso sico-social de la cultura para entender cómo funciona el capitalismo. Por ejemplo, algunas personas dicen que una Cultura de la Pobreza puede explicar la estagnación de los pobres. Sin embargo, creo que hay otros explicaciones para este fenómeno. Como dice Weber, el capitalismo está influido por la cultura de una sociedad; consecuentemente, las inequidades sociales se manifiestan en la economía. Por ejemplo, las inequidades sociales de la época colonialista en el Ecuador todavía persisten a través de las inequidades económicas. Este punto, además de la competición inherente del capitalismo, muestra que el capitalismo está implícitamente vinculado a una estructura jerarquizada. Además, la economía global en que las naciones tienen que intercambiar, endeudarse, y competir, crea otra jerarquía entre países. Si el sistema económica involucra casi todos los países, es lógico que algunos países son centrales y otros periféricos, y que se encuentra los países en varias niveles de desarrollo.
Dado este análisis, ¿qué podríamos decir sobre las inequidades al rango mundial? Me parece que la relación fundamental entre la sociedad, el capitalismo, y el desarrollo ha creado una situación desigual permanente. Solamente una redistribución enorme de la riqueza arreglaría este problema, pero esta idea no es viable. Entonces, por lo menos, los gobiernos de cada país tienen que intervenir para proveer servicios sociales para asegurar que todo el mundo tiene acceso a las necesidades básicas, como, por ejemplo, los servicios de salud.

Fulbright Research Proposal

STATEMENT OF PROPOSED RESEARCH
Ecuador, Public Health
“Decentralization of Health Care in Ecuador”

I intend to work with the Ecuador chapter of FLACSO (Latin-American Faculty of Social Sciences) on an empirical research study to investigate the effects of decentralization on distribution of health care throughout Ecuador. (Please see Letter of Affiliation from Dr. Betty Espinosa, investigator and professor of Political Sciences at FLACSO-Ecuador.) The project that I will join is already in its primary stages of planning, and the first phase of inquiry will begin as soon as January 2008. My component of the project will begin in September 2008, when we assess the process of providing health care on a municipal level in the cities of Quito, Guayaquil, Cotacachi, and Cuenca. Starting in January 2009, we will move into a more in-depth analysis in which we will conduct a comparative study of regional public health programs throughout the country.

Concurrent with my research project, I will be enrolled in the Master’s of Public Health program at the Universidad San Francisco de Quito. (Please see Letter of Affiliation from Dr. Benjamin Puertas, Director of the Master’s of Public Health program at USFQ.) During the first semester in Fall 2008, I will take an introductory course on community nutrition, which will help inform my regional comparative study with FLACSO, and during the second semester in Spring 2009, I will take a course on international health to develop a foundation for public health administration. In my spare time, I will use the Simón Bolívar Volunteer Program to arrange a volunteer internship at Hospital Baca Ortiz, a children’s hospital in Quito that is in constant need of help with taking care of the patients, teaching English, and tending to general clinical needs.

According to the 2006 CEPAL Annual Statistics Report for Latin America and the Caribbean, 48.3% of Ecuadorians live in poverty. Thus, it comes as no surprise that malnutrition is one of the leading public health problems in Ecuador, since lack of access to food is a direct result of poverty and an inadequate national infrastructure. In order to fully address Ecuador’s public health needs, projects must therefore consider social and economic factors such as the availability of nutritional supplementation and health care to those without insurance, as well as the specific cultural needs of the diverse Ecuadorian population. However, such reform is difficult to conceive in a country with a lack of national resources and little governmental assistance. One proposed solution to these problems is decentralization, which is intended to redistribute the administration of public policy and resources to local communities that might be better equipped to allot national assets. However, decentralization could fall subject to local problems such as inefficient administration and distribution of supplies. Therefore, finding the right balance between the parallel goals of administrative efficiency and maximum improvement in health care requires a more critical examination of the effects of decentralization on public health.

Building upon the model proposed by Bossert for evaluating the state of decentralized public health systems, we will first determine the amount of administrative authority that has been transferred from centralized to local institutions. Then, we will evaluate changes in the public health policy-making practices of local officials. Lastly, we will measure the effects that these changes have had on the distribution of public health. To gather data about each of these aspects of Ecuador’s health care system, we will employ a variety of research techniques. One of the primary tools that we will employ is interviews conducted with health care leaders and providers about 1) their perceptions of the costs and benefits of changes in the health care system, and 2) how the increase in local autonomy has (or has not) changed their approach to administration of public health. In addition to these qualitative methods, we will use quantitative data from a variety of sources, including past studies of municipal health care, recent surveys of living conditions in Ecuador, and statistics gathered by hospitals and clinics of various sizes. Analysis of this data can expose trends in both the intended distribution of health care and the actual impact of provided care, and they can be specified regionally to detect differences between the Sierra, Costa, and Oriente regions, and between rural and urban settings. This work will culminate in a final written report, to be published by FLACSO.

While in Ecuador, I will be based in Quito, where I will work at FLACSO’s Quito office and commute to classes in Cumbayá. In addition to my time in Quito at the FLACSO office, I will spend time in various regions of the country to get a broad overview of the country’s public health system, which will complement my more in-depth research. The provinces of Pinchincha and Guayas have distinct health care structures due to the presence of the two largest Ecuadorian cities, Quito and Guayaquil, respectively. Therefore, I will also go to provinces throughout the Costa, Sierra, and Oriente regions during the second phase of the study, because the decentralization of public health has affected each of these sections of the country differently based on cultural and environmental factors.

Through my coursework at Pomona College in Biology and Spanish, my semester of study abroad in Ecuador, and various internships with laboratory and clinical research projects, I have dedicated myself to understanding and implementing effective health care systems, especially in Latin America. I am interested in public health in Ecuador in particular because a multicultural and multiethnic population occupying such a small geographical area provides an invaluable model for studying the social, political, and economic effects on public health. Therefore, being a Fulbright grantee in Ecuador will afford me the opportunity to better understand the best practices and common challenges in administering public health programs, particularly in developing countries. This research will lay the groundwork for my future studies in medical school and at public health graduate school, culminating in my career goals to work as a physician and as a medical advisor to public health programs throughout the world.